1. Nom complet de la personne concernée* :

2. Date de naissance* :

3. Adresse actuelle de la personne concernée* :

Courriel* :

Numéro de téléphone* :

5. Détails des informations demandées* :

6. Pour nous aider à rechercher les informations dont vous avez besoin, veuillez nous faire connaître les renseignements personnels dont vous avez besoin avec autant de détails que possible (par exemple, des copies de courriels entre [date] et [date]). Si nous ne recevons pas suffisamment d'informations pour localiser les données dont vous avez besoin, nous pourrions ne pas être en mesure de répondre à votre demande.

7. Traitement des plaintes

Il vous est possible de nous communiquer une plainte concernant le traitement de vos renseignements personnels par notre organisation. Nous vous prions d'identifier les informations suivantes :

La description de la plainte (décrire les événements ou circonstances, dates et périodes visées, personnes impliquées) :

La description des renseignements personnels faisant l'objet de la plainte :

Les démarches effectuées auprès de nous concernant la plainte :

Les résultats recherchés par le dépôt de la plainte, par exemple :

Cesser de recueillir les renseignements personnels non nécessaires

Détruire les renseignements personnels vous concernant

Modifier nos pratiques selon les critères suivants :

Autre :

Le cas échéant, joindre toute correspondance échangée avec nous ou documentation pertinente concernant la plainte :

Numéro de dossier

S'il est connu de vous, votre numéro de dossier :

8. Les informations vont-elles être envoyées à la personne concernée ou à son représentant ?
À la personne concernée
Au représentant

Si les renseignements personnels sont envoyés au représentant, les sections 9 et 10 doivent être remplies.

9. Je confirme que je suis la personne concernée et je consens à ce qui suit :

En cochant la case "J'accepte" ci-dessous, vous acceptez que :

• Les documents sont destinés à usage personnel et autorisé.
• Vous n'avez aucune obligation de fournir des documents par voie électronique.
• Vous pouvez transférer tout document papier sous forme électronique et détruire le document papier original, ou modifier le format de tout document électronique. La forme sous laquelle un document est conservé, tel que transféré, migré ou converti, est réputée être un original à toutes fins utiles. Tout tel document reste pleinement exécutoire conformément à ses termes.
• En cas de conflit entre le présent consentement et toute disposition d'un autre engagement, les termes du présent consentement prévaudront.
• Vous consentez à recevoir, signer et retransmettre des documents par voie électronique par l'intermédiaire des systèmes Metatracer et Upperity. Tous documents que vous signez électroniquement par l'intermédiaire de ces systèmes sont valables et applicables comme s'ils contenaient votre signature manuscrite.
• Je consens à ce que votre organisation et Upperity traitent mes renseignements personnels dans le but de vérifier mon identité et traiter ma demande.
• J'accepte et je consens à ce que votre organisation utilise les services d'un tiers dans le processus de vérification de mon identité. Je comprends et j'accepte qu'une copie de ma pièce d'identité et de mes documents de preuve d'adresse (y compris une pièce d'identité délivrée par le gouvernement) soient communiquées à un tiers afin de vérifier mon identité.
• Je comprends que je peux retirer mon consentement à tout moment en envoyant une communication par courriel au responsable de la protection des renseignements personnels à l'adresse identifiée ci-dessus.

J'accepte*

Si vous remplissez le présent formulaire sur papier, veuillez compléter l'information ci-après et signer le formulaire à la main :

Nom :

Date :

Signature :

Si je n'utilise pas les services électroniques d'Upperity, je joins une copie certifiée par un avocat, un notaire ou un commissaire à l'assermentation de ma pièce d'identité et de mes documents de preuve d'adresse (y compris un document d'identité émis par le gouvernement de mon pays de citoyenneté) conformément aux dispositions des lois applicables en matière de protection des renseignements personnels.

10. (À remplir si la réponse à la question 8 est "Au représentant"):

La personne concernée (dont les renseignements personnels sont demandés) doit donner une autorisation écrite pour que les informations soient communiquées à son représentant autorisé.

Je donne par la présente mon autorisation à

Signature de la personne concernée :

Nom :

11. (À remplir par le représentant de la personne concernée) Je confirme que je suis le représentant autorisé de la personne concernée.

Nom du représentant autorisé et adresse où les renseignements personnels doivent être envoyés :

Signature :

Nom :

Date :